Solicitação de Prontuário


Dados do solicitante



Próprio Paciente
Representante Legal
Pai
Mãe
Outro

Prontuário Internação
Resumo de Alta
Consulta Urgência/Ambulatorial
Discriminativo para Reembolso

Dados do paciente:


* Campos de preenchimento obrigatório.

Os dados pessoais informados no Formulário acima são indispensáveis para atendimento da solicitação. O preenchimento e envio da solicitação com dados pessoais do paciente, do responsável legal requerente e indicação de terceiro para retirada, implica em autorização do tratamento dos dados pessoais de quem solicita o prontuário, e dos dados pessoais da pessoa que retirar o prontuário do paciente, e por força de lei, serão guardados com o prontuário do paciente, sob sigilo, pelo prazo que a lei exigir. Deseja continuar?

SIM
NÂO
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